От имени Витебского областного исполнительного комитета документ заверил председатель облисполкома Николай Шерстнёв, от имени Витебской епархии Белорусской православной церкви — архиепископ Витебский и Оршанский Димитрий, Полоцкой епархии — архиепископ Полоцкий и Глубокский Феодосий.